Tendinopatías. Modelo "continuum"
INTRODUCCIÓN
La tendinopatía normalmente es una lesión por sobreuso que se presenta causando dolor y pérdida de funcionalidad. Como parte de la patología de la tendinopatía se han observado cambios en la estructura del tendón que afectan negativamente a la capacidad de carga y tolerancia del tendón.
Las tendinopatías más frecuentes son las tendinopatías del tendón de Aquiles y del tendón rotuliano y se caracterizan por presentar un dolor muy localizado, asociado con altas cargas recibidas por el tendón. Otras regiones comunes donde se producen las tendinopatías son: pubis (aductores), hombros (manguito rotador), codo (complejo extensor) y cadera (glúteos). En términos generales, el dolor se localiza en la inserción del tendón o en las estructuras cercanas como en el propio hueso (tendón rotuliano y glúteo) aunque también puede darse en porciones medias del propio tendón (tendón de Aquiles).
Se conoce que las cargas pueden tener consecuencias positivas y negativas para los tendones. El mecanismo de almacenamiento y liberación de energía del tendón de forma repetitiva, junto con la compresión, parecen ser factores clave en la aparición de tendinopatías. La cantidad de carga que se necesita para desarrollar patología es dependiente de las características de cada persona, de su capacidad de tolerar cargas, de los programas de entrenamiento y cargas de trabajo, además de factores intrínsecos (edad, sexo, la genética, la adiposidad y otras condiciones médicas).
A pesar del aumento de estudios en este campo, en los tratamientos de las tendinopatías no se suelen considerar los factores que se mencionan anteriormente y siguen basándose en tratamientos pasivos que no desarrollan una mejor capacidad del tendón para tolerar cargas. Asimismo, muchos tratamientos se centran en la disminución del dolor sacrificando la necesidad de optimización del tendón, del músculo, de la cadena cinética y olvidándose de restablecer los cambios neuronales. Centrarse en la eliminación del dolor sin considerar los factores contribuyentes o los signos que definen la existencia de una tendinopatía, resultará en una recurrencia del dolor.
PATOLOGÍA DEL TENDÓN
Hace años, la tendinopatía se consideraba como un proceso degenerativo con cambios estructurales irreversibles en el tendón. Otras propuestas han sugerido que la tendinopatía ocurre en una fase de regeneración del tendón donde ocurre un fallo de la regeneración, con la presencia de desorganización de la estructura del tendón.
Un nuevo modelo de patología del tendón, el modelo del continuum, fue publicado en inglés en el año 2009 y fue actualizado en 2016. El modelo del continuum se describe como un proceso continuado en la patología del tendón, basado en las características de tres estados en los tejidos: tendinopatía reactiva, tendón desestructurado y tendinopatía degenerativa.
FASES DEL TENDÓN
- Tendinopatía reactiva
Las tendinopatías reactivas ocurren por sobrecargas agudas de fuerzas tensionales o de compresión y no tienen respuesta inflamatoria de la célula. Clínicamente, las tendinopatías reactivas son el resultado del aumento repentino de actividades físicas a las que el tendón está poco acostumbrado, aunque también se podrían dar claramente después de una contusión directa. Igualmente, las tendinopatías podrían ocurrir en tendones que han estado expuestos a cargas altas, después de un periodo en descarga, en un deportista desentrenado después de un periodo de lesión, o un individuo sedentario que incremente su actividad física.
En imágenes diagnósticas se aprecia como el tendón aparece abultado con un aumento de diámetro, aunque no existen signos de desorganización de la matriz celular. En esta fase, el tendón tiene el potencial de volver a su estado normal si la sobrecarga se reduce lo suficiente o si lo permite el tiempo necesario entre sesiones de entrenamiento.
- Tendón desestructurado
La fase de tendón desestructurado se ha descrito como de recuperación fallida (el tendón no se ha podido recuperar en la fase reactiva), con la presencia de mayor desorganización de la matriz celular que en el tendón reactivo. Es la fase de desarrollo y progresión de la desestructuración de las fibras del tendón. La fase del tendón desestructurado es el paso intermedio entre tendón reactivo y tendón degenerado.
En este momento no se observan imágenes visibles de cambios en la vascularización interna o nueva vascularización (hablamos de ecografía doppler). Los cambios en la imagen reflejarán la desestructuración del tejido, con discontinuidad de los fascículos de colágeno y pequeñas áreas delimitadas oscuras vistas en ecografía. En resonancia magnética el tendón se observará engrandecido, con un incremento de señales en el tendón.
El tendón desestructurado es asintomático, no presenta dolor y solo sería reconocible usando diagnóstico por la imagen, por lo que no suele verse en la práctica clínica.
- Tendinopatía degenerativa
La tendinopatía degenerativa está descrita como una progresión de la desorganización del tejido, cambios celulares y aparición de nueva vascularización. Aparecen áreas de muerte celular y la capacidad de reversibilidad de los cambios patológicos es muy remota.
En ecografía, los tendones con signos degenerativos aparecen como imágenes oscuras y frecuentemente contienen un gran número de grandes vasos visibles en modo doppler. En RM se pueden apreciar cambios localizados, con aumento de la señal intratendinosa. Tendones con porciones de tejido degenerado pueden también presentar zonas de tejido sano.
La evidencia actual sugiere que el tendón patológico podría adaptarse en las zonas de deterioro, aumentando su tamaño y asegurándose suficientes zonas de tejido sano para compensar el área dañada. Las zonas de deterioro no muestran ninguna estructura fibrilar alineada, siendo incapaces de soportar cualquier tipo de estrés de tensión, por lo que se cree que son mecánicamente inservibles. De esta manera, el tendón hipertrofiado o engrosado, hipotéticamente, es una adaptación positiva de la zona de tejido degenerado para poder mantener la capacidad de cargas de tensión.
EL TENDÓN DOLOROSO
Estas fases que hemos descrito forman parte de un modelo continuo y el tejido podría presentar ejemplos de los tres tipos de tejido al mismo tiempo. Es importante saber que la tendinopatía normalmente solo se presenta con la presencia de dolor y no en su estado asintomático o latente.
Según hemos visto el dolor puede aparecer si el tendón se encuentra en una de estas dos fases:
a) Tendinopatía reactiva en su primera presentación clínica consecuente de una sobrecarga aguda.
b) Tendinopatía degenerativa de tendón.
Si la degeneración del tendón es suficientemente extensa y se somete a cargas altas podría darse la rotura el tendón, confirmando que el 97% de las roturas tendinosas experimentan cambios degenerativos, pero no dolor. Es importante señalar por tanto la falta de relación entre dolor y patología, ya que muchas roturas tendinosas son asintomáticas.
TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATÍA
La naturaleza del modelo continuum se basa en la gestión, optimización y adaptación de las intervenciones de cada fase de la patología tendinosa. Mientras los ejercicios y el control de las cargas son considerados fundamentales para el tratamiento, existe un exceso de intervenciones intratendinosas y peritendinosas diseñadas para tratar la patología, haciendo más complejo el proceso y la toma de decisiones.
La terapia basada en ejercicio constituye la piedra angular del tratamiento en las tendinopatías. Nuestro tratamiento irá destinado principalmente a gestionar las cargas que maneja el tendón, de manera progresiva y continua.
En un próximo artículo hablaremos de los 10 mandamientos en el tratamiento de las tendinopatías.